MRM Insights: Conduite éthique des essais cliniques financés par les participants
Chaque mois, dans MRM Insights, un membre du Réseau MRM écrit sur les cellules souches et la médecine régénérative d’un point de vue différent. Ce mois-ci, Amanda MacPherson, Assistante de recherche dans le groupe STREAM et membre du Comité d’éthique du MRM s’est associée à Me. Erika Kleiderman, Associée de recherche au Centre de génomique et politiques pour discuter des conduites éthiques dans le cadre des essais cliniques financés par les participants.
Conduite éthique des essais cliniques financés par les participants
Le 14 mai 2020, une étude de cas a été publiée dans le New England Journal of Medicine décrivant l’implantation de cellules dopaminergiques dérivées de cellules souches pluripotentes induites (iPSC) dans un patient atteint de la maladie de Parkinson.1,2 Un détail notable a été dissimulé dans les petits caractères de la section de financement : l’essai a été partiellement financé par le patient lui-même.
Les essais cliniques financés par les participants sont appelés essais « pay-to-participate » ou « pay-to-play » (PTP)3,4 – payer pour participer ou payer pour jouer en français. Bien qu’elles ne soient pas légalement interdites, des organisations telles que l’International Society for Stem Cell Research (ISSCR) ont appelé à la prudence dans la conduite des essais PTP,5 tandis que d’autres ont émis des recommandations décourageant ou condamnant leur conduite.6 Néanmoins, les essais de type PTP sont de plus en plus fréquents, en particulier dans le contexte des thérapies cellulaires et géniques, et de la médecine régénérative plus largement. Parmi les exemples récents, mentionnons des essais portant sur l’injection de plasma sanguin provenant de jeunes donneurs pour ralentir le vieillissement et l’utilisation de cellules souches pour traiter l’autisme7,8, aucune des deux approches n’ayant été étayée par de solides preuves d’efficacité chez l’homme.
Les essais PTP soulèvent un certain nombre de questions éthiques, comme l’ont souligné de nombreux éthiciens en ce qui concerne l’essai sur la maladie de Parkinson.9 Les préoccupations éthiques associées à ces essais cliniques portent sur la conception de l’étude et la validité scientifique, l’évaluation des risques et des bénéfices, la validité du consentement éclairé et les questions de justice.3 Dans le contexte de l’essai sur la maladie de Parkinson, le patient lui-même était un ancien médecin et, par conséquent, probablement capable de comprendre les risques et les bénéfices potentiels d’une procédure expérimentale, ainsi que de fournir un consentement valide et éclairé. Aux fins de ce commentaire, nous nous concentrerons sur les questions de validité scientifique et de justice liées aux procès PTP.
Validité scientifique
La validité scientifique est une exigence de recherche clinique éthique.10 Une recherche qui n’est pas conçue correctement pour produire des résultats scientifiquement valides est considérée comme contraire à l’éthique, car elle expose les participants à des risques et utilise des ressources de recherche limitées sans pouvoir générer de l’information cliniquement exploitable. Les résultats de la recherche clinique peuvent être compromis par biais, et les essais PTP sont particulièrement sensibles à certains biais. Par exemple, les chercheurs peuvent être enclins à recruter les participants non pas en fonction des critères d’éligibilité qui ont été déterminés par la meilleure science disponible, mais en fonction de leurs capacités financières.11 L’essai sur la maladie de Parkinson, par exemple, a recruté un seul participant qui était un riche ancien médecin et homme d’affaires, et n’a pas explicitement signalé de critères d’éligibilité. Par conséquent, il semble probable qu’il ait été recruté sur la base de sa contribution antérieure et de son financement de la recherche pré-clinique associée, plutôt que sur des critères d’inclusion en particulier.
En outre, lorsque les participants deviennent des clients payants, cela peut décourager l’utilisation de méthodes rigoureuses telles que la randomisation et les contrôles placebo. Les préoccupations au sujet de la randomisation sont une raison fréquemment citée pour le refus de participer à un essai,12 de sorte que les chercheurs qui cherchent à maximiser le recrutement dans les essais PTP peuvent être plus susceptibles de renoncer à ces méthodes que les patients peuvent trouver peu attrayantes. Cela est aggravé par le fait que les patients ont un intérêt plus élevé dans les résultats étant donné qu’ils sont à la fois personnellement et financièrement investis, de sorte qu’ils peuvent être plus susceptibles de démontrer l’effet placebo (c.-à-d. une amélioration qui n’est pas attribuable au traitement, mais à la croyance du participant dans l’efficacité du traitement).13 À leur tour, les chercheurs dans une étude sans insu peuvent encourager davantage cette croyance auto-gratifiante. Les chercheurs de l’essai sur la maladie de Parkinson l’ont clairement reconnu comme une limitation.
Justice
La justice est l’un des trois principes directeurs de la recherche éthique sur les sujets humains et fait référence à la répartition proportionnée des risques et des avantages entre les sujets de recherche, afin de ne pas accabler ou désavantager les individus ou les groupes (c.-à-d. viser une répartition juste et équitable).14,15 Bien que l’objectif de la recherche clinique soit de produire des connaissances généralisables plutôt que de fournir un traitement thérapeutique,15 les participants peuvent éprouver des retombées positives en plus des avantages psychologiques de leur participation, tels qu’un sens du devoir et le sentiment de contribuer à la société. En n’inscrivant que les participants qui sont en mesure de se permettre la participation, on prive de ces avantages potentiels à ceux qui n’ont pas les moyens de payer. Il démontre un changement d’orientation vers l’admissibilité financière plutôt que l’admissibilité clinique au cours du processus de recrutement.4,11 Par conséquent, même si le processus de recrutement peut, en théorie, être fondé sur des critères d’inclusion justifiés, la réalité conduit à une iniquité en raison du prix important de la participation.
En plus des préoccupations de justice au niveau des essais individuels, les essais PTP constituent également une utilisation de ressources limitées de recherche clinique, telles que du personnel expérimenté et des sites de recherche, qui peuvent être mieux alloués à développer des traitements ayant une plus grande valeur sociale ou étant plus accessibles qui pourraient bénéficier au bien collectif. Bien qu’un traitement contre la maladie de Parkinson soit d’une grande valeur sociale compte tenu de l’absence d’interventions modificatrices de la maladie,16 d’autres interventions, comme l’injection de « sang jeune » pour ralentir le vieillissement, pourraient être considérées comme frivoles et motivées par la vanité lorsque tant de patients atteints de maladies chroniques et/ou potentiellement mortelles n’ont toujours pas d’options de traitement efficaces et accessibles.
Enfin, il est peu probable que les thérapies cellulaires et géniques, comme les greffes d’iPSC, soient abordables ou accessibles à la plupart des patients, même s’ils sont sûrs et efficaces. Les patients sont déjà confrontés à des difficultés d’accès aux thérapies géniques approuvées en raison de la capacité de fabrication limitée et de la difficulté à couvrir les coûts du traitement, car le système de santé nord-américain n’est pas structuré pour gérer les paiements importants et forfaitaires.17 En fin de compte, le but du développement et de l’essai de nouvelles thérapies cellulaires et géniques est d’améliorer la vie et de diminuer la douleur et la souffrance des patients, mais les coûts élevés peuvent entraver cet objectif. L’accessibilité des nouveaux traitements est une question importante qui ne reçoit pas beaucoup d’attention au début de son élaboration et qui ne devient évidente qu’une fois qu’un traitement a reçu l’approbation réglementaire.
La science est un bien collectif, et ne doit pas être soumise aux caprices des riches. Contrairement aux essais cliniques financés par l’État ou le secteur privé, les essais PTP sont souvent axés sur le profit et se concentrent sur l’objectif à court terme d’avoir accès à des interventions non prouvées et potentiellement risquées, tout en faisant des compromis pour concevoir des essais qui pourraient générer des preuves cliniques inférieures aux normes. Par conséquent, des garanties et une surveillance accrue sont nécessaires pour s’assurer que les essais PTP sont alignés sur les principes de la recherche éthique.
Références
1. Schweitzer JS, Song B, Herrington TM, et al. Personalized iPSC-Derived Dopamine Progenitor Cells for Parkinson’s Disease. N Engl J Med. 2020;382(20):1926-1932. doi:10.1056/NEJMoa1915872
2. Begley S. A secret experiment revealed: In a medical first, doctors treat Parkinson’s with a novel brain cell transplant. STAT News. https://www.statnews.com/2020/05/12/medical-first-parkinsons-brain-cell-transplant-stem-cells/. Published May 12, 2020. Accessed May 13, 2020.
3. Emanuel EJ, Joffe S, Grady C, Wendler D, Persad G. Clinical research: Should patients pay to play? Sci Transl Med. 2015;7(298):298ps16. doi:10.1126/scitranslmed.aac5204
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6. European Academies’ Science Advisory Council (EASAC), Federation of European Academies of Medicine (FEAM). Challenges and Potential in Regenerative Medicine.; :40. Accessed June 21, 2020. https://www.feam.eu/wp-content/uploads/EASAC-FEAM-Report-on-Regenerative-Medicine-June-2020.pdf
7. Kaiser J. Young blood antiaging trial raises questions. Science. Published online August 1, 2016. Accessed June 18, 2020. https://www.sciencemag.org/news/2016/08/young-blood-antiaging-trial-raises-questions
8. Furfaro H. Experts Question Rationale for Stem Cell Trial for Autism. The Scientist. Published online August 2, 2019. Accessed June 18, 2020. https://www.the-scientist.com/news-opinion/experts-question-rationale-for-stem-cell-trial-for-autism-66226
9. Begley S. Ethics questions swirl around historic Parkinson’s experiment. STAT News. https://www.statnews.com/2020/05/14/ethics-questions-swirl-around-historic-parkinsons-experiment/. Published May 14, 2020. Accessed May 14, 2020.
10. Emanuel EJ, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? JAMA. 2000;283(20):2701-2711.
11. Wenner DM, Kimmelman J, London AJ. Patient-Funded Trials: Opportunity or Liability? Cell Stem Cell. 2015;17(2):135-137. doi:10.1016/j.stem.2015.07.016
12. Jenkins V, Fallowfield L. Reasons for accepting or declining to participate in randomized clinical trials for cancer therapy. Br J Cancer. 2000;82(11):1783-1788. doi:10.1054/bjoc.2000.1142
13. Sipp D. Pay-to-participate funding schemes in human cell and tissue clinical studies. Regen Med. 2012;7(6 Suppl):105-111. doi:10.2217/rme.12.75
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15. Canadian Institutes of Health Research, Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada, and Social Sciences and Humanities Research Council of Canada. Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans, 2nd edition (TCPS2). Published online December 2018. https://ethics.gc.ca/eng/policy-politique_tcps2-eptc2_2018.html
16. Feustel AC, MacPherson A, Fergusson DA, Kieburtz K, Kimmelman J. Risks and benefits of unapproved disease-modifying treatments for neurodegenerative disease. Neurology. 2020;94(1):e1-e14. doi:10.1212/WNL.0000000000008699
17. Capra E, Smith J, Yang G. Gene therapy research comes of age: Opportunities and challenges to getting ahead. McKinsey & Company. Published October 2, 2019. Accessed June 24, 2020. https://www.mckinsey.com/industries/pharmaceuticals-and-medical-products/our-insights/gene-therapy-coming-of-age-opportunities-and-challenges-to-getting-ahead
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